О трудностях реанимации
К нам в редакцию поступило письмо врача одного из ковидных госпиталей. О проблемах, с которыми приходится сталкиваться при спасении жизней людей, рассказывает реаниматолог из Тульской области. Но мы не удивимся, если коллеги автора из других регионов России увидят в статье много схожего со своей практикой.
Все началось в конце марта, когда каждый житель страны знал, что начала бушевать пандемия коронавируса. Правительства разных стран принимали различные меры, не всегда успешные. По сути, это было объявление войны вирусу: войны характеров и силы воли. Многие медики встали на борьбу плечом к плечу. Конечно, кто-то из-за денег, а кто-то за идею победить эпидемию.
Стараясь не обращать внимания на трудности, я одним из первых пошел в открывшийся инфекционный госпиталь. На работу принимали всех, лишь бы был диплом врача и сертификат о прохождении 36 часов обучения. Морально я был готов смотреть на страдания людей, их боль. Воображение рисовало картину: люди в белых защитных костюмах у кровати больного, к которому подключена куча мониторов. Везде трубили о миллионных затратах на эту борьбу. Про то, как все хорошо с российской медициной. Как мы быстро победим эту заразу.
Как и многие другие в области, наш госпиталь переоборудовали из родильного дома. Он нерентабелен, так как был мало востребован. Местные жители все равно были недовольны, дескать закрыли роддом и открыли чумной барак.
Настал день открытия. Никто из нас не был на этапе ремонта и переоборудования помещений, поэтому мы не знали их внутреннего устройства. В день открытия должен был приехать министр здравоохранения области, губернатор и другие представители власти. Ведь это событие, о котором необходимо отчитаться, что успешно освоены все выделенные средства. Нас попросили прибыть к 8 часам утра, чтобы всё проверить и привести в порядок, перед приездом важных персон.
Нам, реаниматологам говорили, что отделения реанимации будут на двух этажах: первом и третьем — всего 15 коек. Проработав определенное количество лет реаниматологом и совмещая подработки в разнопрофильных медицинских учреждениях, волей-неволей представляешь и понимаешь, как должно выглядеть отделение реанимации.
Сначала нас провели на первый этаж на место непосредственной работы. Кто-то из чиновников решил, что в бывшем отделении новорожденных, можно сделать целое отделение реанимации. Только не учли, что новорожденные и взрослые люди отличаются размерами.
Дальше больше. У каждой койки должен стоять аппарат ИВЛ, так как состояние пациента может измениться в любой момент и нужно быть готовым ко всему. Но аппаратов ИВЛ просто не было. Вместо них стояли заводские коробки с наркозно-дыхательной аппаратурой. Кто-то скажет, что они немногим отличаются и в определенной ситуации их можно использовать. Я соглашусь. Только есть одно «но»: с учетом мирового опыта и опыта передовых в этом вопросе коллег имеется своеобразный набор режимов вентиляции легких, которые необходимы в данном случае. Наркозная аппаратура белорусского производства не может позволить их произвести, потому как это дополнительные опции на оборудовании закупаются дополнительно. Эти траты не входили в план у руководства. Я решил, что будем вентилировать в жестком режиме с миорелаксантами, может и обойдется. В конце концов, нечто вроде СРАРа изобретем из подручных материалов.
Но вот новое несчастье — подводка кислорода. В будке на территории роддома торжественно открывается вентиль, радостно рапортуется о давлении в системе в 5 атмосфер, но манометр в отделении показывает ноль. Стрелка даже не дергается хотя из кислородной докладывают о максимальном давлении в системе подачи газа. Потом началась долгая процедура вызова специалиста из области, который эту систему устанавливал. Почему-то очень сложно организовать акт приемки/сдачи объекта и системы.
Самое интересное началось при распаковке. Именно распаковку и установку нам велели организовывать самим без инженеров фирмы, без медтехника больницы. Сняв заводскую пленку, мы обнаружили аппараты не самого высокого качества. Отсутствовала инструкция или рекомендации по сборке. Аппараты были прикручены к простым деревянным поддонам, как для перевозки кирпича. Инструментов у нас не было, пришлось вызывать хозвзвод. Они их просто открутили аппараты с поддонов, не прикрутив колесики, и ушли, ничего никому не сказав. Аппараты поставили на пол. Стоит заметить, что таскать их по полу – то еще удовольствие. Многие представляют себе, как выглядит кислородная розетка — контакт по типу «male-female». У данных аппаратов белорусского производства кислородные контакты накручиваются, то есть присутствует гайка. Аппараты просто придвинули к кислородным розеткам, прикрыв их. Комиссия прошла, высокое начальство дало добро на открытие. Только вот беда-ИВЛ нет. Решили этот вопрос просто: приволокли откуда-то наркозные аппараты. Снова нестыковки- привод у этих аппаратов пневматический, соответственно, должен быть компрессор, а его нет. Компрессоры с трудом нашли, подключили, опробовали. Мешок нормально раздувает, объем подается. На этом и успокоились.
Пока всё заполнялось, размещалось, выяснилась еще одна деталь. На две реанимации и два медицинских поста один врач и одна медсестра. Это исключает нормальное наблюдение за пациентами и, соответственно, нормальную помощь, потому что находиться 24 часа в СИЗе нереально, особенно летом. Мы с медсестрой закончили свою работу, поднялись в чистую зону, умываемся, переодеваемся, а нам тут же кричат по рации, давайте обратно, нужно пациента посмотреть. Получается вместо общих 12 часов отдыха, в крайнем случае 8-ми, ты отдыхаешь 1,5-2 часа, потому что нас сменить некому.
Однажды мне удалось поговорить с коллегой. Он работает реаниматологом в одном из центральных инфекционных госпиталей. У них в смену на сутки приходили четверо. Каждый из них заходил в зону один раз в смену. В наличии 14 реанимационных коек. Численность медсестер мне неизвестна, но думаю не меньше 3-х на заход.
Наконец, пришел еще коллега, но медсестра-то одна. Значит в свой промежуток времени я ОДИН без медсестры. В этих условиях, если еще запаникуют другие медсёстры и результат работы будет нулевым, даже отрицательным.
Поначалу все шло хорошо. Потом начали поступать тяжелые пациенты и возникла ситуация, когда нужна интубация. Пациент интубирован, подключен к аппарату, НО АППАРАТ НЕ ДОСТАВЛЯЕТ ЕМУ ЗАДАННЫЙ ОБЪЕМ СМЕСИ! Это заставляет очень сильно нервничать. Я принял быстрое решение о вентиляции пациента вручную мешком Амбу. Благо к нему подводился кислород. Сел на стул рядом с койкой пациента и «дышал» мешком, поддерживая сатурацию на определенном уровне.
После этого случая я позвал на помощь заведующего реанимацией. Он приехал, посмотрел аппарат, не смог определить утечку и выписал нам два приличных аппарата ИВЛ. Это был праздник. Мы, наконец, подключили пациента к нормальному ИВЛ и обрадовались. Ведь это спасенная жизнь! Мы помогли человеку! Все не зря!
Не тут-то было. Новое испытание — отсутствие препаратов для седации. Человеку неприятно, что ему помогает дышать аппарат, соответственно, человека надо усыпить. По заявлениям чиновников сверху препараты есть в полном объеме, по факту их нет. С большим трудом нашли. Только миорелаксанты были короткого действия, то есть планируемый режим жесткой принудительной вентиляции отменяется. Наконец -то есть седация и ИВЛ, уже думаешь о спасенной жизни, но смерть рядом. Видимо, почувствовав творящийся здесь бардак, забрала человека. Мы боролись, но тщетно. Увы, этот случай не единичный.
Первое время часто приходилось сталкиваться с абсолютнейшим несовпадением между заявлениями федеральных властей и чиновников на местах. В наших СМИ очень часто делают виноватыми непосредственно главных врачей: именно они никому не дают жить и работать спокойно. Замечу, ни один главный врач районной больницы не пойдет против местного Минздрава. Главврач всегда между молотом и наковальней. Пойдешь на уступки местного министра — жителям района будет плохо, будут жалобы, не пойдешь — все равно со временем получишь наказание от министерства. Это я к тому, что без приказа или устного указания свыше не делается ничего. Причем «освоение» бюджетных денег идет полным ходом.
Например, кормление персонала. Государство на еду дает 1000 рублей в сутки на человека. Судя по тем помоям, что дают, получается около 300 рублей, причем это вместе с одноразовой посудой. Продукты берут самые дешевые и делают из этого порционные нормы. Например, дешевый рис и макароны разваривают до состояния каши и получают увеличенный объем продукта без перерасходования средств. Добавят к этому один лист салата. И гарнир готов. В качестве мясного блюда — котлетка в панировке или две самые дешевые сосиски, причем не сваренные. «Полноценно» пообедав, идешь в грязную зону. Не каждая пищеварительная система выдержит такое меню.
Теперь снова о работе. До существования госпиталя, в родильном доме работал лифт, который перестал работать практически сразу после открытия. После полуночи он молчал до 7 утра. Это совсем неудобно, потому что в запотевших очках ничего не видно и получить травму на лестнице очень просто. Про качество СИЗов отдельный разговор.
Вернемся к вопросу размещения пациентов. Они поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) согласно всем рекомендациям и протоколам, только мест на всех не хватает. Каким-то чудом получили четыре аппарата ИВЛ и один СРАР с возможностью подключения кислорода. Только коек двенадцать, а аппаратов четыре. В критический момент приходится принимать решение, кому достанется аппарат, а кому нет. Хуже этого для врача ничего нет. Особенно когда бесперспективные пациенты, которые должны «уйти», внезапно идут на поправку, а те, кому отданы все силы и средства умирают. Обидно, когда хочешь помочь, но нечем. Лекарств с нехваткой, растворы дают с боем. В лаборатории выдают непонятно какие результаты анализов.
Кроме клинической картины, врач ориентируется на результаты исследований, чтобы как-то улучшить курацию и прогнозы. Об этом расскажу подробнее. Многие поступали со ставшей «классической» триадой: ожирение, гипертония, сахарный диабет. Многим пациентам необходим контроль уровня сахара в крови, а еще лучше гликемический профиль, потому что дозу инсулина надо корректировать на фоне лечения. Только тест-полосок для глюкометра нет. Сначала дали глюкометр без батарейки. Мы на следующую смену купили ее сами, поставили, все заработало. На 5-6 пациентов с диабетом дали 25 тест-полосок. Даже при контроле 3 раза в день они быстро закончились. Было предложено очень оригинальное решение: берем кровь, лаборант относит её в лабораторию и ждем, пока принесут результат. Например, пациент тайком съел банан, и решил увеличить себе количество вводимых единиц инсулина. Рассуждают больные диабетом одинаково (те, у кого индивидуальные шприц-ручки): лучше побольше уколю, сахар будет поменьше, и, как следствие, быстрее пойду на поправку. После укола проходит время, уровень глюкозы снижается до критических для пациента значений. Прихожу по вызову в палату: человек с диабетом без сознания. Естественно, вариантов немного, о которых думаешь сразу. Только узнать уровень глюкозы в крови у постели больного мы не можем. Естественно, мы расцениваем это как потенциальное гипосостояние, но время уходит. А во время гипогликемии гипоксия тканей растет, плюс гипоксия за счет болячки. Получается совсем плохо.
Другая ситуация — неконтролируемая гипертензия. В отсутствие таблеток должны быть растворы. Особенно у пациентов, принимающих терапию. Но растворов нет. Банальный сульфат магния, да и то не всегда. Был случай всего три ампулы на сутки. Весов нет, в приемном никто не взвешивает пациентов, тем более не измеряет рост, никому до этого нет дела.
Подробнее о СИЗах. Сначала этих чудо-скафандров был один вид. Только белые, причем многоразовые. Такие, которые снимаешь после выхода, их обрабатывают, стирают, пытаются сушить. Почему пытаются? Да потому что в условиях отсутствия солнца высохнуть им нереально, отопления ведь нет. И вот всем приходится надевать полусырые костюмы и тащиться в зону, где кстати, довольно прохладно. Респираторы марки «Алина» почему-то давались не всегда и несколько раз были указания сверху, дескать подписывайте респираторы и кладите из на УФ-стерилизацию, в УФ-шкаф. При всех отчетах сверху о достаточном количестве средств защиты, никто не закупал хорошие СИЗы.
Далее, после отработки смены нереально принять душ, потому что он течет, в санпропускнике целое море. Ни о каком обещанном жидком мыле и прочем речи даже нет. Со временем прибавилось количество костюмов и их разновидность. Учитывая разные комплекции врачей и то, что новые комплекты очень быстро сделались б/у, появлялось множество экземпляров с дырками в самых неожиданных местах, и, естественно, по швам. Человека, который следит за твоей формой перед входом в грязную зону, просто нет. Хорошо если коллеги увидят. Если обнаружили дырку, нужно переодеться. Пока ходишь туда-сюда, могут закончиться медицинские одноразовые маски, перчатки, респираторы, бахилы. Приходится ждать, пока дадут, а время идет, коллеги сидят в красной зоне, ждут смены, но ты не можешь прийти к ним без защиты.
Еще один момент — это работа лаборатории. В данном случае очень много жизненных показателей для пациентов должно контролироваться ежедневно. Только вот беда — реактивов нет. Из возможностей коагулограммы, лишь несуществующий ПТИ, да искусственно созданный показатель МНО. Объективно мы могли опираться только на количество тромбоцитов и фибриногена, но банальное исследование времени сворачивания крови и времени капиллярного кровотечения лаборант не проводит.
Отдельно отмечу снабжение медицинскими газами, конкретно кислородом. Если в самом начале с горем пополам нам сделали его подачу, то однажды возникла ситуация, когда баллоны закончились, система опустела. Только запасов кислорода тоже нет.
Перед выходными не предоставили необходимое количество. С учетом пяти человек на ИВЛ (причем у некоторых, в связи с тяжестью состояния процент кислорода в смеси был 50-60%, и даже на этом фоне SpO2 не поднималась выше 93%) этот целебный газ кончился через полтора часа. Масштаб катастрофы можно представить. Как минимум, трое из пяти пациентов уходят в состояние сильнейшей гипоксии, последствия которой всегда печальны. В день, когда у нас случилась вышеописанная ситуация, нас покинули четыре человека.
В целом очень двоякое впечатление о работе. С одной стороны, радость и чувство удовлетворения. Ведь есть определенное количество выживших. С другой стороны, огромное чувство угнетения от повсеместного бардака и воровства. Вроде и помогаешь, но ведь можешь больше. Вообще данная пандемия показала состояние нашей медицины. Держится она только на энтузиазме мед работников, их самоотверженности и самоотдаче. Деньги здесь абсолютно ни при чём. Да, безусловно, приятно, когда работа хорошо оплачивается. Но зарабатывать на смерти других не хочется. За время работы, а точнее в самом ее начале, каким-то волшебным образом сформировался основной рабочий костяк коллектива. Довелось познакомиться и поработать с очень интересными и отзывчивыми людьми, неунывающими. Был человек из организации «Врачи без границ» — очень умная и вежливая девушка. О ней остались самые приятные воспоминания. Часть вновь прибывших, тоже оказались хорошими. Например, реанимационные сестры из Саратова. Девчонки просто МОЛОДЦЫ! Коллектив помогал пережить множество негативных ситуаций на работе: смерти пациентов, с которым пришлось столкнуться.
Врач инфекционного госпиталя
От редакции. Заметим, что порождает такое возмутительное положение в экстренной медицинской помощи именно сложившаяся рыночная система отношений. Когда на людях и работниках готовы экономить каждый рубль. При этом система позволяет обогащаться чиновникам, так или иначе задействованным в финансировании таких масштабных проектов. Долго выезжать на голом людском энтузиазме не получится. Если оставаться в рамках действующей системы, то российскую медицину ждет полный упадок и деградация.